Exoforia: cosa significa nel referto e quando serve fare qualcosa

Hai fatto una visita ortottica o un controllo della vista e nel referto c’è scritto exoforia, magari con una sigla come “PV” e un numero. Una piccola exoforia, soprattutto da vicino, è frequente anche in chi vede benissimo e non ha disturbi, e il significato del tuo referto lo spiega chi l’ha scritto.

Qui la guardiamo da posturologi: gli occhi sono uno dei sensori con cui il corpo tiene l’equilibrio, e una foria descrive come si allineano gli occhi quando la visione con tutti e due viene interrotta.

In breve

• Exoforia vuol dire che, quando la visione con due occhi viene interrotta (per esempio coprendone uno), gli occhi tendono a deviare un po’ verso l’esterno. Con entrambi gli occhi aperti il cervello li tiene allineati.
• Una piccola foria è comune: secondo una revisione riguarda la maggior parte delle persone.
• Per il posturologo una foria, anche piccola, è un’informazione su uno dei sensori dell’equilibrio. La salute degli occhi la valuta l’oculista, il modo in cui lavorano insieme l’ortottista: diagnosi e cure restano a loro.
• Una visione doppia nuova non va attribuita da soli alla foria: i segnali da non aspettare sono qui sotto.

Quando non aspettare

Prima di tutto i segnali che non vanno attribuiti a una foria. Basta uno solo di questi.

Chiama il 112 se:

• la visione doppia o un occhio che devia, comparsi all’improvviso, si accompagnano a debolezza o formicolio di un braccio, una gamba o metà del viso, difficoltà a parlare o confusione;
• hai un mal di testa improvviso e violento;
• compaiono gravi difficoltà a respirare o a deglutire, con o senza disturbi della vista.

Vai subito in pronto soccorso se:

• la visione doppia è comparsa all’improvviso, anche senza altri sintomi, anche se va e viene o se nel frattempo è passata: va indagata con urgenza;
• alla visione doppia si aggiungono una palpebra che cade o pupille di dimensioni diverse;
• vedi doppio dopo un trauma alla testa o all’occhio;
• un bambino ha uno strabismo nuovo insieme a mal di testa, vomito o difficoltà a camminare.

Fatti vedere in giornata dal medico se:

• inizi a vedere doppio senza un esordio improvviso e senza i segnali elencati sopra (se l’esordio è improvviso, vale il pronto soccorso);
• una palpebra inizia a cadere o un occhio non si muove più come prima, anche senza visione doppia.

Bambini, riflesso bianco nella pupilla: serve una visita oculistica urgente, in giornata. Se c’è anche uno strabismo nuovo, la visita oculistica va fatta subito: se non riesci ad averla, vai in pronto soccorso.

Senza questi segnali, un occhio che nel bambino ogni tanto “va fuori” merita comunque una visita oculistica a breve.

La lettura del posturologo: l’occhio come sensore dell’equilibrio

Per stare in piedi il cervello mette insieme le informazioni di più sensori: la pianta dei piedi, l’orecchio interno, la sensibilità di muscoli e articolazioni e gli occhi (ne parliamo nell’articolo su cervello, recettori e postura). Oltre a farci vedere nitido, gli occhi dicono al cervello dove siamo rispetto a quello che ci circonda.

Perché una piccola foria interessa il posturologo

Una piccola foria senza disturbi di solito non richiede nulla, e su diagnosi e cure degli occhi l’ultima parola è dell’oculista e dell’ortottista. In posturologia la si guarda da un altro lato. I muscoli che muovono gli occhi, come quelli delle gambe, informano il cervello sulla propria posizione: è la propriocezione. Quando c’è una foria, a tenere allineati gli occhi è il lavoro di quei muscoli guidato dalla visione con due occhi, e la scuola posturologica considera questa informazione parte di ciò che il sistema dell’equilibrio usa insieme ai piedi e all’orecchio interno. Per questo il posturologo annota anche forie piccole, che dal punto di vista della vista non richiedono nulla e che non vanno “corrette” per stare meglio in piedi.

Avere dieci decimi non esclude una foria, perché la foria riguarda come i due occhi lavorano insieme e non quanto si vede nitido. Si può trovare anche in chi non ha mai portato occhiali.

Perché occhi e piedi si guardano insieme

Alcuni piccoli studi su persone sane mostrano che questi sensori si influenzano:

• in un esperimento su giovani sani, inserti plantari sottili modificavano alcuni parametri dell’equilibrio in piedi e i movimenti di vergenza, quelli con cui gli occhi si avvicinano e si allontanano fra loro;
• in 26 giovani sani, una piccola foria verticale (non l’exoforia) era associata a più instabilità in piedi guardando lontano, mentre guardando vicino non emergevano differenze significative; la spiegazione degli autori è un’ipotesi;
• in un altro piccolo studio, a livello di gruppo la visione con due occhi non dava un vantaggio chiaro sulla stabilità, e l’effetto variava molto da persona a persona.

La nostra scuola ipotizza un’interazione fra gli adattamenti dell’appoggio dei piedi e la convergenza degli occhi: per questo nel nostro approccio occhi e piedi si valutano nella stessa seduta.

La vista si usa anche in piedi

La vista di solito si misura da seduti, ma la usiamo in posizioni e attività diverse, anche in piedi e camminando. In uno studio su 37 persone alcune misure refrattive prese in piedi erano diverse da quelle prese da seduti, e gli autori suggeriscono di considerare anche la misura in piedi. È uno studio piccolo. Tra gli autori figura un ricercatore affiliato a Postural Equipe Academy; gli autori dichiarano di non avere conflitti d’interesse.

Cosa osserva una valutazione posturale

In una valutazione posturale gli occhi si osservano insieme all’appoggio e all’equilibrio:

• come si muovono gli occhi verso un oggetto che si avvicina, e qual è l’occhio dominante. È un’osservazione preliminare, non un esame ortottico: non diagnostica né esclude un disturbo della vista, e se ci sono sintomi serve comunque la valutazione sanitaria, anche quando l’osservazione sembra normale;
• l’equilibrio in piedi, anche su pedana, a occhi aperti e a occhi chiusi: il confronto descrive come cambia la stabilità quando si toglie l’informazione visiva, nelle condizioni della prova;
• le stesse prove con e senza uno stimolo sotto i piedi: nel nostro metodo si osserva come cambia l’equilibrio quando si toglie la vista o si cambia l’appoggio, e in posturologia questo confronto si legge come il modo in cui le informazioni di occhi e piedi si combinano.

È una lettura di scuola: gli studi citati mostrano che i sensori dialogano, non che questi confronti spieghino i disturbi, e non è dimostrato che una foria causi problemi di postura o dolori. La valutazione posturale non misura la foria. Se emerge il sospetto di un problema di vista, prima si va dall’oculista o dall’ortottista, e la correzione della vista viene prima del resto.

Exoforia, esoforia, ortoforia: cosa vogliono dire

Ognuno di noi ha una “posizione di riposo” degli occhi, quella che assumono quando non devono lavorare insieme per vedere un’immagine sola. Se nel test, alla distanza esaminata, non emerge nessuna deviazione si parla di ortoforia; se gli occhi tendono a deviare si parla di eteroforia, o semplicemente di foria.

La direzione dà il nome:

• exoforia: tendenza a deviare verso l’esterno, verso le tempie;
• esoforia: tendenza a deviare verso l’interno, verso il naso;
• iperforia e ipoforia: un occhio tende a salire o a scendere rispetto all’altro (forie verticali).

La foria è una deviazione latente: emerge con i test che interrompono per un momento la fusione delle immagini dei due occhi, per esempio coprendone uno (Kommerell 2002). Lo strabismo, in termini tecnici tropia, è una deviazione manifesta, presente sempre o a tratti anche senza questa interruzione, e non sempre si nota a occhio nudo.

Come leggere il referto

Nel referto dell’ortottista o dell’oculista le forie si scrivono in modo sintetico. Le voci che trovi più spesso:

Un’exoforia è normale?

Una piccola exoforia, soprattutto da vicino, può essere un reperto comune senza significato patologico. In un grande studio australiano su bambini di 6 e 12 anni senza strabismo manifesto, l’exoforia era il reperto più frequente da vicino, in più di metà dei bambini, mentre da lontano prevaleva l’ortoforia. In uno studio che confrontava fasce d’età diverse, la foria da vicino era mediamente più spostata verso l’esterno nei gruppi più anziani.

Qui non trovi soglie numeriche: metodi diversi danno valori diversi, alcune misure specifiche cambiano da una seduta all’altra e il riferimento per il tuo numero è chi ha fatto il referto. Anche la posturologia ha criteri propri per decidere quali forie annotare, che non sono soglie diagnostiche. In un sondaggio fra optometristi la presenza di sintomi pesava molto sulla scelta di correggere piccole anomalie; nel singolo caso decide la visita completa.

Quando l’exoforia dà disturbi

Quando la foria è più ampia o le riserve per compensarla sono scarse, soprattutto dopo molto lavoro da vicino, possono comparire:

• occhi stanchi o che bruciano leggendo o allo schermo;
• righe che si confondono, dover rileggere;
• a volte mal di testa dopo la lettura;
• nei bambini, fatica e poca voglia di leggere.

Una visione doppia nuova, anche se va e viene, non va attribuita da soli alla foria: valgono le indicazioni dei segnali d’allarme all’inizio dell’articolo.

Gli stessi disturbi possono avere altre cause, come una vista non corretta, occhi secchi o poco sonno, e in uno studio non è stata trovata un’associazione fra i sintomi da vicino e la misura della foria. Per capire se la foria contribuisce ai disturbi, l’oculista valuta la salute degli occhi e le possibili cause mediche, l’ortottista come lavorano insieme i due occhi, e si guarda l’insieme dei risultati (Kommerell 2002).

Exoforia e insufficienza di convergenza

Quando l’exoforia è maggiore da vicino e gli occhi fanno fatica a ruotare insieme verso il naso, si può parlare di insufficienza di convergenza, che una revisione Cochrane descrive come una forte tendenza a deviare verso l’esterno con difficoltà a convergere leggendo. L’exoforia da vicino da sola non basta per la diagnosi: nella valutazione ortottica si guardano anche la capacità di convergere e di mantenere la visione singola, e i sintomi aiutano a decidere se serve un trattamento.

Cosa si fa

Dipende da cosa c’è dietro. L’oculista valuta la salute degli occhi e le possibili cause mediche; l’ortottista valuta come lavorano insieme i due occhi e svolge gli interventi di sua competenza nel percorso sanitario. In generale:

• senza disturbi, una piccola foria di solito si controlla nel tempo e basta;
• la visita comprende la valutazione di eventuali difetti di vista: correggerli può modificare anche l’equilibrio fra i due occhi, in modo diverso da caso a caso;
• quando è diagnosticata un’insufficienza di convergenza che dà disturbi, l’eventuale trattamento ortottico si imposta nel percorso con l’oculista e l’ortottista. Nei bambini e ragazzi con questo disturbo studiati in un trial, la terapia seguita in studio con esercizi anche a casa ha dato risultati migliori degli esercizi fatti solo a casa; negli adulti le prove sono meno chiare;
• eventuali lenti particolari o altre soluzioni le valuta l’oculista.

Gli esercizi per gli occhi: chi li imposta

Gli esercizi ortottici di convergenza (avvicinare una matita al naso, la cordicella con le perline) si impostano nel percorso con l’oculista e l’ortottista, quando c’è un’insufficienza di convergenza che dà disturbi. Per un’exoforia piccola e senza sintomi non c’è niente da “allenare via”, e farli da soli rischia di far trascurare una causa diversa: prima la visita.

Gli esercizi per i disturbi della visione non fanno parte della valutazione posturale. Il centro Postural Equipe assegna un piano di esercizi posturali, che si segue con l’app Esercizi Postura Agile attivata dal centro con un codice personale.