Dolore al lato esterno del piede (e interno): cause e quando rivolgersi al medico

Un dolore sul bordo esterno del piede è un fastidio frequente. In questo articolo lo guardiamo da posturologi: prima ancora di una struttura da sostenere, il piede è un sensore che informa il cervello su come è distribuito il peso. Per questo ci interessa come appoggi e come il piede lavora mentre cammini. Per capire da dove viene il dolore si parte dal medico: più sotto trovi i segnali per cui farti vedere subito e le cause locali che il medico considera.

In breve.

• Il bordo esterno lavora a ogni passo: quando il piede carica molto quel lato, lì si concentra il lavoro di muscoli e tendini.
• Come appoggi è un fattore, non la diagnosi: molti piedi che caricano l’esterno non fanno mai male.
• Tra le cause locali più citate ci sono i tendini peronieri, gli esiti di una distorsione di caviglia e la base del quinto metatarso; sul lato interno il tendine tibiale posteriore, il nervo nel tunnel tarsale e la fascia plantare.
• Farsi vedere subito se dopo un trauma non riesci a fare quattro passi, se premendo sull’osso fa molto male o se il piede è caldo, rosso e gonfio (soprattutto con il diabete). Formicolii, bruciore o un dolore che non migliora meritano una visita medica.

Quando farsi vedere subito

Prima di tutto, i segnali per cui non conviene aspettare.

• Chiama il 112 se il piede diventa all’improvviso freddo, pallido o bluastro, con dolore forte: può essere un problema di circolazione.
• Vai al pronto soccorso se dopo un trauma il piede è deformato, oppure se dopo una storta o una caduta non riesci a fare quattro passi, o fa molto male premendo su punti precisi: il bordo posteriore o la punta dei malleoli, la base del quinto metatarso (la sporgenza a metà del bordo esterno) o il navicolare (la sporgenza sul lato interno). Sono i segnali che i medici usano, con le regole di Ottawa, per decidere se serve una radiografia.
• Senti il medico in giornata se il piede è caldo, rosso e gonfio, soprattutto se hai il diabete, anche quando fa poco male: può essere un piede di Charcot, e nell’attesa conviene non caricarlo. Lo stesso se c’è febbre.
• Contatta il medico se il dolore è puntiforme su un osso e peggiora con il carico (può essere una frattura da stress), se compaiono formicolii, bruciore o intorpidimento, soprattutto di notte, o se il dolore non migliora con il riposo.

Dolore al lato del piede e postura: la lettura del posturologo

La diagnosi del dolore spetta al medico. Il posturologo guarda un’altra cosa: come il piede raccoglie le informazioni dal terreno e come il corpo le usa per stare in equilibrio.

Il piede è un sensore

La pianta del piede è piena di recettori che informano il cervello su come è distribuito il peso, con zone più ricche di altre, come le dita (Strzalkowski 2018). Il cervello usa queste informazioni come una mappa per regolare l’equilibrio: stimolando zone diverse della pianta, il corpo si inclina in direzioni diverse (Kavounoudias 1998).

Appoggio sul bordo esterno o sul bordo interno

Visto da dietro, in alcuni piedi il tallone è inclinato verso l’esterno (retropiede in varo) e il bordo laterale lavora di più; in altri si inclina verso l’interno (retropiede in valgo) e lavora di più il lato interno. Spesso i due piedi non appoggiano allo stesso modo.

Nella scuola posturologica l’appoggio si legge insieme al resto del corpo: a un piede che carica l’esterno si associa una gamba che ruota un po’ verso l’esterno, a uno che carica l’interno una gamba che ruota verso l’interno, come nel ginocchio valgo. È un modo di osservare, non una diagnosi.

Il piede causa o si adatta?

È la domanda che il posturologo si fa sempre: il piede è il punto di partenza dello squilibrio, o si sta adattando a qualcosa che parte più in alto, per esempio dalla vista o dalla bocca? Un piede che ha cambiato modo di appoggiare dopo una storta mal recuperata è un caso diverso da un piede che compensa una testa sempre un po’ girata per vedere meglio. Piede causativo e piede adattativo sono categorie della scuola posturologica, un modo di ragionare. Le prove con e senza uno stimolo sotto il piede mostrano come cambiano appoggio ed equilibrio, senza individuare la causa del dolore. Se c’è un dubbio sulla vista, la persona giusta è l’oculista.

Conta come il piede lavora, più della sua forma

Cosa dicono gli studi sulla forma del piede:

• piedi di forma diversa distribuiscono le pressioni in modo diverso: un piede cavo e un piede piatto caricano zone diverse (Buldt 2018);
• in quasi mille runner principianti con scarpe neutre, seguiti per un anno, i piedi pronati non si sono infortunati più degli altri (Nielsen 2014); resta aperta la questione dei piedi molto pronati;
• una meta-analisi su oltre seimila persone ha trovato un legame piccolo con la sindrome da stress tibiale mediale, un dolore lungo la tibia, e nessuna associazione con gli infortuni di piede e caviglia (Neal 2014);
• non c’è prova che scegliere la scarpa da corsa in base al tipo di piede riduca gli infortuni (revisione Cochrane 2022).

La forma del piede da fermo, da sola, dice poco sul rischio di farsi male, ed è uno dei motivi per cui nella valutazione posturale si osserva anche il piede in movimento. Questi studi però riguardano forma e infortuni: non misurano il valore dei test posturali.

Dopo una storta: l’equilibrio

Una distorsione di caviglia lascia spesso qualcosa anche nei sensori: la percezione della posizione della caviglia può restare alterata, e fino al 40% delle persone dopo una prima storta sviluppa un’instabilità cronica, con la caviglia che cede e dolore sul bordo esterno. In uno studio su 522 sportivi, otto settimane di esercizi di equilibrio fatti a casa, dopo le cure abituali, hanno abbassato le ricadute dal 33% al 22% (Hupperets 2009), e le revisioni considerano l’allenamento neuromuscolare utile per prevenire nuove storte (Doherty 2017). Il programma va impostato sul singolo caso: in genere comprende la mobilità della caviglia ed esercizi come stare su un piede, su superfici diverse, a occhi aperti e chiusi.

Osserva il tuo appoggio. Tre cose che puoi guardare da solo, per arrivare a una visita con informazioni utili (non per darti una diagnosi):

• Le suole delle scarpe che usi di più: si consumano molto sul bordo esterno del tallone e dell’avampiede, o sul lato interno?
• I calli: un callo sotto la testa del quinto metatarso o lungo il bordo esterno indica che lì il piede carica spesso.
• Quando fa male: ai primi passi, dopo molte ore in piedi, solo in salita o su terreni irregolari, anche a riposo. Annotalo per qualche giorno.

Esercizi e stimoli sotto il piede

Dopo l’inquadramento medico, si osservano appoggio ed equilibrio per impostare esercizi, entro le competenze del professionista. Se serve un plantare, si decide dopo aver osservato come stai in piedi e come cammini, e l’indicazione spetta al professionista competente. Un plantare propriocettivo usa piccoli stimoli sulla pianta per far lavorare i muscoli: in uno studio su persone con piede piatto, nelle condizioni studiate (con scarponi), le solette con stimoli hanno aumentato l’attività del peroneo lungo, il muscolo del bordo esterno, mentre quelle di sostegno l’hanno ridotta (Schmitt 2022). Un altro studio ha visto che una superficie in rilievo sotto il bordo esterno può anche peggiorare la stabilità (Hatton 2015): lo stimolo va scelto e verificato caso per caso. Questi studi misurano l’attività dei muscoli e l’equilibrio, non il dolore.

Le cause locali, per completezza

Queste sono le strutture che il medico considera quando fa male il bordo del piede. Il punto esatto in cui fa male orienta già molto:

Sul lato esterno:

• Tendini peronieri: corrono dietro il malleolo esterno; quando si irritano fanno male lì e si confondono con gli esiti di una distorsione (Davda 2017).
• Quinto metatarso: la sua base è la sporgenza a metà del bordo esterno; si può fratturare in una storta o incrinare con il carico ripetuto, e le due situazioni si curano in modo diverso (Patel 2021).
• Cuboide e seno del tarso: se ne legge molto, ma la “sindrome del cuboide” si basa soprattutto su casi singoli (Durall 2011) e il “seno del tarso” è il nome di una zona più che una diagnosi (Arshad 2021).
• Bunionetta: la “cipolla” del mignolo, che sfrega contro la scarpa (Shi 2018), come succede all’alluce valgo sul lato opposto.
• Piede con l’arco alto: le revisioni della letteratura chirurgica lo descrivono come più esposto a distorsioni, problemi dei peronieri e fratture da stress laterali (Manoli 2005): un’associazione osservata in clinica, non una causa dimostrata.

Sul lato interno:

• Tendine tibiale posteriore: sostiene l’arco; quando si sfianca fa male dietro e sotto il malleolo interno, e negli adulti l’arco può abbassarsi poco alla volta, in una deformità che coinvolge più strutture, non solo il tendine (Myerson 2020). È diverso dal piede piatto dei bambini, di solito una fase normale della crescita.
• Navicolare accessorio: un piccolo osso in più sul lato interno, spesso senza fastidi, che a volte si irrita con le scarpe o lo sport (Ugolini 2004).
• Tunnel tarsale: il nervo dietro il malleolo interno viene compresso, con bruciore, formicolio o intorpidimento della pianta, spesso di notte (Rodríguez-Merchán 2021): da far vedere al medico.
• Fascia plantare (interno del tallone, primi passi del mattino) e alluce valgo (sporgenza alla base dell’alluce).

Cosa puoi fare per il dolore al lato del piede

Se non ci sono segnali d’allarme e il dolore è nato da poco, di solito si parte da qui:

• Ridurre per qualche giorno quello che lo scatena, come corsa, salite e terreni sconnessi, senza fermarti del tutto.
• Scegliere scarpe comode e con spazio per le dita, soprattutto se fa male vicino al mignolo. Più che un modello “per pronatori” o “per supinatori”, vale la scarpa in cui ti senti meglio (Nigg 2015). Se ti interessano le scarpe minimaliste, passaci gradualmente: lo spieghiamo nella guida alle scarpe barefoot.
• Allenare piede ed equilibrio quando il dolore acuto è passato: muovere le dita, stare su un piede vicino a un appoggio sicuro, camminare scalzi in casa. Trovi qualche idea negli esercizi propriocettivi. Dopo una distorsione recente o con un dolore che non passa, gli esercizi vanno impostati con il medico o il fisioterapista.

Cosa osserva una valutazione posturale

Quando il medico ha escluso fratture e altre cause, una valutazione posturale guarda il piede insieme al resto del corpo: come appoggi da fermo e camminando, l’impronta al podoscopio, l’equilibrio su un piede e sulla pedana stabilometrica, con e senza uno stimolo sotto la pianta. Osserva come lavora il tuo appoggio per impostare un piano di esercizi. Non è una visita medica e non sostituisce diagnosi e cure.